腰痛患者占了门诊很大一部分的就诊量,腰痛原因众多,如何使患者能够快速、准确、有效的就诊,需要一定的医学常识。下面就门诊腰痛的常见原因及初步的治疗方案予以阐述。一 年轻患者常见的疾患有: 1、棘突韧带炎、腰肌劳损、这个常见久坐的人员,比如学生、伏案的公务员、老师、裁缝、IT人员等,发作时需要适当休息及对症处理即可。一般不需要进行相关辅助检查等。 2、强直性脊柱炎 强直性脊柱炎主要发生在青壮年,一种以脊柱为主要病变的慢性疾病,主要累及脊柱、骶髂关节,引起脊柱强直,活动困难,并可有不同程度的眼、肺、心血管、肾等多个器官损害。如果持续3个月的腰痛,晨起明显,活动后缓解,反复发作等要考虑此病,建议门诊骨科或免疫风湿科均可,需要完成腰椎及骨盆的X片或CT检查,需要空腹抽血查HLA-B27等项目。 3、腰椎滑脱、脊柱裂等 这个患者可以是先天性引起,也可以有外伤引起,门诊挂骨科(脊柱外科)并行腰椎的X片或CT或磁共振检查。 4、脊柱结核或肿瘤,这个比较少见,如果有不明原因的腰痛,建议骨科门诊就诊及需要完成腰椎的X片或CT或磁共振等即可排除。 5、泌尿系结石、炎症、肿瘤等 一般的肾结石表现为腰部腰痛,如果结石进入到输尿管则会出现绞痛,多伴随向腰腹部放射;炎症的话则会有明显的尿路刺激症状。如果消瘦、低热、盗汗等,要考虑结核,尽管少见,但也要重视。上述疾病建议到泌尿外科或肾内科就诊。 6、如果是年轻的女性患者,妇科疾患也要考虑的,比如盆腔炎、宫外孕、子宫内膜异位症等。二 中老年患者腰痛的常见疾患有: 1、椎间盘源性下腰痛 这个主要因为椎间盘退变引起,主要表现为下腰部的疼痛,反复发作,有时会向下肢放射,一般不会超过膝关节。这个建议骨科门诊就诊,需要行腰椎磁共振检查即可明确。 2、腰椎间盘突出症 这个是引起腰腿痛最常见的原因,早期以腰痛为主,劳累会加重、休息会缓解,反复发作,典型的会出现下肢放射性疼痛,主要从大腿的后侧至小腿的后外侧及足背放射,咳嗽时有肢体的冲击感,严重的会出现麻木甚或大小便异常。建议骨科就诊,需要完善CT或磁共振等检查。严重的需要手术治疗。具体的手术方式要看突出的程度等。 3、腰椎滑脱、不稳 多为退变性的,外伤可加重,早期为下腰部疼痛,不能久坐、行走等,身材矮小及偏胖的女性多见,建议骨科门诊就诊及需要完成腰椎的X片或CT或磁共振等即可明确,多需要手术治疗。 4、脊柱结核或肿瘤,这个发病比年轻人多,如果有不明原因的腰痛,建议骨科门诊就诊及需要完成腰椎的X片或CT或磁共振等即可排除。强调一点,如为椎管内肿瘤,腰痛多不明显,下肢症状及大小便症状明显,比如患者站立时缓解,睡平时明显,多因重力作用肿瘤在椎管内引起,多需手术治疗。 5、骨质疏松症及压缩性骨折 这个在骨质疏松患者及老年中常见。特别是压缩性骨折,可以因明确的外伤、也可由不明确的外伤引起,表现为腰背部疼痛及向两边放射,咳嗽时会加重,影响翻身。建议骨科门诊就诊及需要完成腰椎的X片或CT或磁共振等检查,如果有新鲜的压缩性骨折。可通过微创的向椎体内注射骨水泥快速缓解疼痛及恢复椎体强度。
腓骨近端截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎张永强,赵 平,耿家金,杨 民,张 强,程加峰,汪 洋摘要:目的探讨腓骨近端截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的临床疗效。方法采用腓骨近端截骨术手术治疗10例膝关节内侧间室骨关节炎患者,采用VAS评分、HSS评分、KSS评分评价治疗效果。结果患者均获得随访,时间3~12个月。手术时间30~55(35±9)min,住院时间5~12(7.6±0.8)d,术中出血量17~30(22.6±3.5)ml。VAS评分术前3~9( 7.1 ±2.4)分,术后0~4(1.6±1.4)分;HSS评分术前39~81(51.1 ±20.4)分,术后53~92(76.2±18.6)分;KSS临床评分术前22~71(46.3±23.7)分,术后51~96(74.8±21.9)分;KSS功能评分术前0~65(47.2±30.1)分,术后40~90(71.9±25.6)分。患者症状与功能均显著改善。结论腓骨近端截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎操作简单,早期效果明显,创伤小,可操作性强。关键词:膝关节骨关节炎;腓骨;近端截骨术中国分类号:Proximal fibular osteotomy for treatmentof medial compartment osteoarthritis ZHANG Yong-qiang,ZHAOPing,GENG Jia-jin,YANG Min, ZHANG Qiang,CHENG Jia-feng,WANG Yang(Section Ⅰ,Dept of Orthopaedics,the First People's Hospital of Wuhu,Wuhu,Anhui 241000,China)Abstract: ObjectiveTo investigate clinical efficacy of proximal fibula osteotomy for medial compartment osteoarthritis. Methods Total10 patients with knee osteoarthritis patients with medial compartment, were treated with the proximal fibula osteotomy surgery, VAS , HSS score, KSS scores were compared treatment outcomes. Results Patients were all followed up for 3~ 12 months. Operation time was 30 ~ 55 (35 ± 9) min, hospital stay was 5 ~ 12 (7.6 ± 0.8) d, blood loss was 17 ~ 30 (22.6 ± 3.5) ml. VAS before surgery was 3 ~ 9(7.1 ± 2.4), the postoperative 0 ~ 4(1.6 ± 1.4); HSS score before surgery was 39 ~ 81(51.1 ± 20.4), the postoperative 53 ~ 92(76.2 ± 18.6); KSS clinical scores before surgery 22 ~ 71( 46.3 ± 23.7), the postoperative 51 ~ 96(74.8 ± 21.9); KSS function score before surgery 0 ~ 65( 47.2 ± 30.1),the postoperative 40 ~ 90(71.9 ± 25.6). The patient's symptoms and function were significantly improved.Conclusions Proximal fibular osteotomy medial compartment osteoarthritis simple operation, the effect is obvious earlier, less invasive, operable.Key words:knee osteoarthritis; fibula; proximal osteotomy.作者单位:芜湖市第一人民医院骨一科,安徽 芜湖 241000作者简介:张永强,男,副主任医师,主要从事创伤、关节研究,E-mail:2209751448@qq.com ;赵 平 男,主任医师,硕士生导师,通讯作者,主要从事关节外科研究,E-mail:15922304466@163.com膝关节骨关节炎(osteoarthritis,OA)发病率在>75岁人群中高达80%[1],是引起中老年人膝关节疼痛和运动功能障碍的主要原因。2015年6月~2015年12月,我科采用腓骨近端截骨术治疗10例膝关节内侧间室OA患者,效果显著,报道如下。1 材料与方法1.1病例选择 纳入标准:符合膝关节OA的诊断标准; 主要症状表现为膝关节内侧或前内侧活动性疼痛或静息痛,局部压痛;X线片显示膝关节内侧关节间隙变窄或消失。 排除标准:特殊类型的关节炎如类风湿性关节炎、化脓性关节炎等;多间室病变的终末期膝关节OA; 膝关节OA内翻但 <15°伴外翻畸形;膝关节近期有外伤史并存在单纯的半月板及(或)交叉韧带损伤。手术均通过医院医学伦理委员会批准,并按要求患者签署相关知情同意书。1.2病例资料本组10例,男4例,女6例,年龄 52~77(61±10)岁。左膝6例,右膝4例,双膝OA未纳入。膝关节OA分级:Ⅱ级6例,Ⅲ级4例。病程3~11年。10例均表现为膝关节内侧运动后疼痛及压痛,2例伴有不同程度的髌前痛。1.3手术方法 所有手术由同一组医师完成。局部麻醉或硬膜外麻醉。于驱血后止血带下手术,止血带压力高于收缩压13.3~19.9 kPa[2],即可满足手术需要。采用腓骨后外侧肌群间(腓骨长短肌与比目鱼肌间隙之间)入路,逐层进入,暴露腓骨、骨膜下剥离,显露腓骨骨面,长度约2cm。利用钻头钻孔结合骨刀截骨或线锯截骨,上下截取1.5 cm左右腓骨,用咬骨钳或骨锉修平整截骨面,盐水冲洗并骨蜡封闭,逐层缝合,视具体情况放置引流皮片。患肢自前足部至大腿中段弹力绷带加压包扎。1.4术后处理 常规行活血、消肿、营养骨质等处理。一般术后即可行早期膝关节功能锻炼,次日拔除引流皮片、下地行走。复查患侧膝关节正、侧位和下肢负重全长正位X片,观察手术切口有无红肿及渗血。2 结果患者均获得随访,时间3~12个月。手术时间30~55(35±9)min,术中出血量为17~30(22.6±3.5)ml,住院时间为5~12(7.6±0.8)d。所有患者手术和康复过程顺利,术后症状特别是膝下内侧症状缓解明显。有1例发生腓浅神经损伤症状,可能与术中截骨操作有关。切口均愈合良好,无伤口血肿、感染等并发症。术后VAS评分、HSS评分和KSS评分见表1,患者均取得良好的治疗效果,症状及功能显著改善。典型病例见图。表1手术前后VASHSSKSS评分比较[分,n=10,min~max(x±s)]项目 术前 术后VAS评分 3~9( 7.1 ±2.4) 0~4(1.6±1.4)HSS评分 39~81(51.1 ±20.4) 53~92(76.2±18.6)KSS临床评分 22~71(46.3±23.7) 51~96(74.8±21.9)KSS功能评分 0~65(47.2±30.1) 40~90(71.9±25.6)典型病例见图1~3图1 患者,女,52岁,双膝关节疼痛7年,加重6个月 A.左膝关节正、侧位X线片,显示骨赘形成、间隙狭窄,正位片显示内侧间隙狭窄明显;B.左腓骨近端截骨术后1周X线片,显示腓骨近端骨缺损,内侧间隙较术前变宽图2 患者,女,67岁,右膝关节疼痛5年,加重1个月 A.右膝关节正、侧位X线片,显示骨赘形成、间隙狭窄,正位片显示内侧间隙狭窄明显; B.右腓骨近端截骨术后3 dX线片,显示腓骨近端骨缺损,内侧间隙较术前变宽图3 患者,女,69岁,右膝关节疼痛10年 A.右膝关节正、侧位X线片,显示骨赘形成、间隙狭窄,正位片显示内侧间隙狭窄明显; B.右膝腓骨截骨术后1个月X线片,显示腓骨近端骨缺损,内侧间隙较术前变宽3 讨论腓骨截骨术的关键在于对腓骨截骨高度的把握、截取的长度以及腓神经的保护。根据腓总神经及深浅分支的走行各肌肉附着点的解剖位置关系,远离腓骨头4~7 cm的区域,截取腓骨约1.5~2 cm,腓神经损伤风险较低,术后可获得较为满意的疗效。在截骨时用窄及薄的摆锯,操作方便,更能减少其他方法造成的腓神经损伤。本研究由于病例数少、随访时间短,中远期疗效还需进一步观察,并需完善如下内容:长期疗效;截骨后多长时间、多少患者需要进行关节置换;腓骨截骨后是否影响关节置换;④ 腓骨截骨后是否对关节置换术中下肢力线有影响。另外,对于膝关节OA治疗方法众多,有学者[3]认为关节镜下膝关节清理联合腓骨截骨术治疗膝关节内侧间室OA临床疗效较其他治疗方法如单纯的关节镜清理、腓骨近端截骨术等疗效更好。所以下一步研究在病例选择及治疗方案方面应有所改变。我们体会,腓骨近端截骨术治疗膝关节内侧间室OA手术操作简单,创伤小,便于在基层医院开展,但也不能完全代替单髁、全膝关节置换术所带来的长期疗效,需严格按纳入及排除标准选择病例。参考文献:[1]ZhangY,Jordan JiM.Epidemiology of osteoarthritis[J].Clin Geriatr Med,2010,26(3):355-369.[2]Canale ST,Beaty JH.坎贝尔骨科学[M].王岩主译.12版.北京:人民军医出版社,2013:3-5.[3]王英明,孔 荣,禹德万,等.腓骨近端截骨联合关节镜下膝关节清理治疗膝关节内侧问室骨关节炎的临床疗效[J].中华老年骨科与康复电子杂志,2016,2(1):21-25.
什么是退行性骨关节炎?退行性关节炎又称肥大性关节炎,是指一些老年人常常会有腰痛、腿痛、关节痛。由于它多见于老年人,因而也称作老年性关节炎。老年性退化,是引起退行性关节炎的主要原因。中老年后,一切组织器官都会发生退行性变化;骨和关节组织也不例外,退行性变化,尤其好发于承重的关节和多活动的关节。过度的负重或过度的使用某些关节,可促进退行性变化的发生。此外,如关节内骨折、糖尿病、长期不恰当地使用肾上腺皮质激素等因素,均可促进退行性变化的形成和加速已存在的退行性变化的发展。退行性骨关节炎好发年龄在45岁以上,通常与年龄、体重、性别、职业等相关。其中女性患者比男性多约一倍左右,与绝经妇女激素改变导致骨质疏松较男性明显有关。职业运动员、体重过大等发生退行性骨关节的几率也较高,具统计,65岁以上的人群中,至少一半以上的在X光片上有退变的表现(关节间隙变窄、骨刺形成等)。患者表现 早期表现为膝关节内侧疼痛,X光片上膝关节内侧间隙变窄、边缘增生、硬化。病人早期只是在一些较用力动作时感到疼痛,比如上下楼、蹲下站起等,但经休息就有所恢复,如果不早期治疗,病变会进一步发展。到了中期走路开始疼,腿别扭,疲劳感加重,发病部位酸痛。典型的膝关节退行性骨关节炎症状是膝关节疼痛、关节变形、变大、变粗、反复肿胀,有时关节活动会产生杂音、弹响,甚至铰锁、活动受限等等。患者常抱怨无法蹲起,尤其是上下楼梯无力,疼痛。最终症状日益明显以致无法行走。其原因是,随年龄增长,人体合成胶原蛋白能力下降,胶原蛋白的缺乏会使蛋白多糖与胶原蛋白的网状结构变稀疏,甚至发生断裂,造成蛋白多糖的流失使关节结构遭到破坏。关节软骨变薄、破损使骨与骨之间丧失了保护,发生直接磨擦,致使关节部位僵硬、疼痛、肿胀,就行成所谓的“退形性关节炎”。建议患者补充胶原蛋白和蛋白多糖,同时应该做到控制体重、减少负荷(少蹲起、上下楼梯、爬上、局部保暖、作轻缓运动等,对膝关节进行保护。并建议女性45岁以后服用胶原蛋白。预防为主,结合用药1预防肥胖肥胖会诱发膝关节退行性骨关节炎的发生,肥胖女性发生膝关节退行性骨关节炎的发生率是正常体重的4倍。因此日常要尽量避免长期高脂肪饮食。2适当运动运动对于我们来说未必都是好事,如果选择不适合自己的运动,常做一些伤害关节的运动,会加重关节炎的发生。因此,老年患者应选择比较柔和的运动,避免长期爬山,上下楼梯。3饮食要均衡、用药要谨慎多吃含硫、组氨酸和富含维生素的食物。如鸡蛋、葱蒜、稻米、麦片等;茄类食物等含铁丰富的食物,尽量要适量或少吃。如西红柿、辣椒等。有专家表明:对病因的治疗药物是氨基葡萄糖。它是人体内固有的合成物质,是形成软骨细胞的重要营养素,是健康关节软骨的天然组织成份。随着年龄的增长,人体内的氨基葡萄糖的缺乏会越来越严重,关节软骨不断退化和磨损,所以其在人体内的含量与老年性退行性骨关节炎呈负相关。氨基葡萄糖可以帮助修复和维护软骨,并能刺激软骨细胞的生长,服药后可在软骨组织中形成聚葡萄糖胺,帮助增加关节腔的软骨发育,以及增加关节腔的润滑液.它可以合成蛋白多糖来刺激软骨细胞的生长,促进形成关节软骨组织,达到预防关节炎的发生。它的主要作用是:缓解因关节炎引起的疼痛、僵硬和肿胀;强化软骨结构,预防关节功能失效;润滑关节及维持关节功能。氨基葡萄糖的不良副作用较小,但仍有胃肠道不适的可能,随餐或餐后服用时不良反应会少些。一般服用2~4个月后症状缓解较为明显。如服用氨基葡萄糖的同时还服用其他非甾体抗炎药用于镇痛,需要同时减少氨基葡萄糖和止痛药的剂量。而如同时服用利尿剂时则需增加利尿剂的用药量。4补钙要谨慎除钙以外,磷、锌、铁、骨胶原蛋白、氨基酸等不可或缺的营养物质,它们各自在骨骼内都起着其它成分不可替代的重要作用。所以在补钙的同时也不要忽略了骨骼所需物质的补充。专家提示:对于老年性退行性骨关节炎而言,补钙并非是必须的。但是老年患者往往伴有骨质疏松,补钙可以减少各种骨骼或关节的并发症,对患者是有益的。对于成人,一般推荐每日摄取的钙量约为800 毫克,对于老年人,一般推荐每日摄取钙量为1000毫克左右,长期酗酒、抽烟和钙剂吸收不良者每日摄取钙量可以达到1250mg,然而目前我国人均钙摄取量却达不到推荐量的一半。另外,老年患者的钙流失速度快于年轻人,补钙的同时还应补充维生素D来帮助吸收。可以直接使用钙及维生素D的复方制剂,既方便使用,剂量也更精确。退行性骨关节炎患者饮食宜忌1、多食含硫的食物,如芦笋、鸡蛋、大蒜、洋葱。因为骨骼、软骨和结缔组织的修补与重建都要以硫为原料,同时硫也有助于钙的吸收。2、宜补充钙质:如牛奶、鸡蛋、豆制品、骨头汤、黑木耳等,或口服钙剂。 3、多食含组氨酸的食物,如稻米、小麦和黑麦。组氨酸有利于清除机体过剩的金属。4、宜贪补气养血、温经撤寒的食物:病人的饮食要吃些具有沥补性质的食品,如狗肉、牛肉、羊肉、鹿肉、姜、辣椒、韭菜、核桃仁。5、宜选择调理气血、舒筋活络的食物:主食如玉米、粳米,副食如山恢、丝瓜、油菜、西瓜子、芝麻、羊肉、猪腰、韭菜、虾、核桃、黑芝麻、木瓜、当归等。6、多吃含有维生素的新鲜蔬菜和水果,如西红柿、苹果、雪梨、哈密瓜等。经常吃新鲜的菠萝,可减少患部的感染。7、保证每天都吃一些富含维生素的食物,如亚麻籽、稻米麸、燕麦麸等。8、禁服铁或含铁的复合维生素。因为铁与疼痛、肿胀和关节损伤有关。9、饮食应禁忌生冷寒凉的食物:如冻汽水、冻西瓜、冻果汁、雪条、雪糕等。少吃或不吃辛辣刺激的食物,如辣椒、油条、油炸辣蚕豆、咖喱牛肉、咖喱鸡肉等。禁喝烈酒、浓咖啡、浓茶等。10、饮食禁忌吃海产品:因为海参、海带、海菜、海鱼等海产品含有一定的尿酸,这些尿酸被身体吸收后,能在关节中形成尿酸盐结晶,使退行性骨关节炎的病情加重。因此,患了退行性骨关节炎的病人不宜吃海产品。
单髁关节置换术,是相对全膝关节置换术而言的一种新型微创手术,只置换病损部位,对膝关节内侧或外侧间室进行表面置换,用以替代膝关节股、胫关节损坏的软骨表面,被称为膝关节置换中的“补牙”技术,该技术不需要去除前后交叉韧带,最大限度的保留了患者的本体感觉和关节功能,具有切口小(仅有8至10厘米)、创伤小,出血少、疼痛轻、恢复快的优点,患者术后可以当天下地,活动度很轻松达到90°,一周左右即可生活自理,用起来和自己原来的关节差不多。膝关节单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty UKA)是指对膝关节内侧或外侧间室进行表面置换,由于患者外伤、软骨病变及退变等原因,导致一侧关节间室病变,主要针对其膝关节病变一侧进行治疗,其主要目的是代替膝关节股骨、胫骨受破坏的软骨表面,是膝关节重新恢复功能。目前主要是针对内侧间室进行置换。UKA最早出现于上世纪50年代左右,Insall及Marmor等人在这方面做了卓越贡献,奠定了坚实基础。但早期由于手术技术、假体设计等问题,并发症高,留存率较低,效果不甚理想。随着假体技术和手术技术的发展,近年来有了很大的进步。过去 15年间,假体设计的不断完善和改进、高分子材料 学的快速发展、手术适应证的严格把握以及手术技巧的日趋成熟,不断促进着UKA的临床推广和应用,手术量逐年增加。 对老年内侧单间室骨关节炎,与TKA手术创伤大、术后翻修困难以及手术破坏整个关节结构相比, UKA具有如下优点:(1)手术时间短、创伤小、仅处 理内侧间室局部置换;(2)术中截骨量少,尽可能地保留关节骨量,减小术后翻修难度;(3)不处理交叉 韧带,术后患者本体感觉较好;(4)术后恢复快,早期即可负重活动,关节活动度良好,步态也接近正常。因此UKA逐渐被越来越多的关节外科医师采用,并作为推荐的治疗手段。
腕月骨无菌性坏死(又称月骨软化, Kienbock病), 是一种因慢性损伤、骨折、尺骨负变异等因素导致的应力增加,月骨滋养动脉缺血导致的骨坏死。以月骨碎裂、进行性塌陷为主要表现的腕关节疾患,是腕骨中骨缺血性坏死中最常见的腕部疾病之一。目前临床对腕月骨缺血性坏死病因仍存在认识盲区,腕月骨无菌坏死是手腕重要致残病因之一。四川省骨科医院骨科杨顺本病多发于20-40岁之间,男性是女性的2倍,对于腕部活动频繁者,尤其是某些手工业工人,风镐、振荡器操纵者多见。月骨坏死起病缓慢,主要表现为腕关节肿痛、乏力,活动时加重,休息后缓解的随疼痛加重,活动受限而无法坚持原工作。典型的临床表现为腕背侧疼痛,握力下降以及腕部活动受限。根据 Lichtman 分期治疗月骨无菌性坏死是临床常用方法。 Ⅰ期患者 X 线片检查无异常,如怀疑此期坏死,需行保守治疗。 Ⅱ期患者应选择减少月骨负荷、防止塌陷、行血运重建 和生物力学手术方法进行治疗。 Ⅲ、Ⅳ期患者病情危重,普通手术方法无法使已塌陷、碎裂的月骨恢复原状及功能,因而容易继发滑膜炎,故应切除坏死的月骨,采用月骨替代术,可并用生物力学的治疗方法。 Ⅳ期患者已经发生广泛腕关节创伤性关节炎,月骨坏死、碎裂,全腕关节软骨失去功能均有破坏,此时可采用近排腕骨切除术、桡腕关节融合术、月骨切除周围骨间关节融合术、腕关节神经支切断术。目前治疗方法多而混乱,各家报道各异,最突出的特点是尚无任何一种方法适合所有病例的治疗,亦无任何一种方法可使已发生塌陷及碎裂的月骨能恢复原有的形状和功能。故我们的任务应是根据本病的病变分期和不同治疗方法的特点,通过总结和筛选,加以规范,以确定最佳的治疗方案,提高整体的治疗水平“。I期:可先行保守治疗.给予石膏外固定6个月。如血运无改善或病变有进展者,应改行手术治疗,以血运熏建和生物力学手术方法为首选。II期:行血运重建和生物力学手术方法治疗。国内多以血运重建为主,如月骨钻孔、血管植入、带血管蒂的骨块植入等。国外多行生物力学的方法,并根据尺骨是否有变异而选择不同的术式。其中桡骨短缩术适用于有尺骨负变异的病例;桡骨楔形截骨术适用于尺骨无变异或正变异的病例;头状骨短缩术和STT融台术可不受尺骨变异的限制。III期、Ⅳ期:国外对IliA期的病例,多采用生物力学的手术方法,可有效地降低月骨的受力,改善月骨血运,亦可明显改善临床症状和腕关节功能。对于BIB期及Ⅳ期病例,生物学和生物力学的手术方法均不能修复坏死碎裂的月骨,使已塌陷的月骨恢复原有的功能和形状。同时继发的滑膜炎亦难于自愈,临床症状难以恢复。因此,应切除坏死碎裂的月骨,采用带血管蒂的头状骨或豌豆骨移位替代术。我们通过100侧腕骨标本的测量和50侧新鲜成人卜肢标本的解剖证明:头状骨的头部关节面每月骨近端关节面均似球形,关节面外径、弧长与弧高相近似,应用头状骨替代月骨,既能重建桡腕关节的生理解剖和功能,又保持了关节面的正常嵌合、腕骨的排列和腕高指数,并且还消除了由坏死的月骨刺激而继发滑膜炎所引起的剧烈腕痛。总之,腕月骨无菌性坏死病尚有很多问题亟待解决,在总结的基础上有待发展和提高总体治疗水平。
一、有的人打篮球、羽毛球、伤了膝关节,需要到医院检查吗?需要做哪些检查?受伤当时如果发生以下情况:1、受伤时听到关节内异常响声;2、受伤后关节明显出现肿胀;3、伤后难以忍痛行走,或伤后行走疼痛明显加重。建议马上到医院就诊,有半月板、韧带损伤,甚至骨折可能。如果没有以上三种情况,建议马上中止运动,回家休息,24小时内冰敷,24小时后可以热敷,戴护膝活动3-5天,大部分症状会有明显缓解,如果没有明显缓解,建议到医院就诊,排除半月板和韧带损伤。二、如何确诊是发生了膝关节半月板损伤膝关节半月板损伤一般需要让专业的膝关节外科医生检查,结合受伤机制、疼痛特点和体格检查来判断,由于现在都需要客观证据,因此很多患者需要做磁共振(MRI)检查。但是如果您的关节出现了机械症状:关节卡压和突发性肌无力的情况,往往高度提示半月板损伤。1、关节卡压:活动中突然关节卡住了,无法正常屈伸膝关节,需要自己甩几下腿才能恢复正常2、突发性肌无力:活动过程中突然觉得大腿肌肉无力,有打软腿,要摔跤的感觉。三、有些人半月板刚开始损伤时,并不是很严重,不影响走路,但是为什么,一段时间后,反而疼得更厉害了?半月板损伤一般刚开始破裂程度和范围都不大,因此刚开始可能只是走路时偶有疼痛,并不影响行走功能。但是随着您的行走和体育运动,不可避免的让原来的破口范围逐渐增大,同时破裂的半月板会把关节软骨磨坏,当然症状就越来越重了。这就好像您的衣服刚开始有个小口子,您不缝也还能穿,但是你穿了几次又洗衣机洗了几次以后,破口越来越大就无法再穿了。四、对于早期的半月板损伤,是适合保守治疗,还是手术呢?半月板损伤是否需要手术治疗跟早期还是晚期损伤并没有直接联系,主要看损伤的类型和程度。一般磁共振会给我们明确的半月板损伤类型和程度。因为半月板是个三维结构,所以用衣服打比方还不够适合,用墙壁更加合适。磁共振I、II度半月板损伤:以后我们称之为半月板损伤,相当于墙壁外观和功能良好,仅仅是墙壁内部有洞,这个洞并没有累计墙壁表面和影响强的结构。这种损伤往往可以保守治疗,半月板会疤痕修复。当然,这留下了隐患,下次受伤这个洞又会扩大。磁共振III、IV度半月板损伤:以后我们称之为半月板破裂,相当于墙壁裂开或者起不到正常的支撑作用了,这种损伤无论是在早期或者晚期,一旦发现要尽早手术,否则随着您的活动和运动,就像前面的衣服破口一样,会越来越大。同时破裂的半月板会把关节软骨磨坏,(您可以想象光滑的机器表面有一些沙子或者小石头),也就是医生所说的骨性关节炎。请注意:目前医学对关节软骨损伤和骨性关节炎并没有好办法,除了关节置换大部分的治疗方式也就60-70%左右的病人疗效满意,你能保证您不是那30%吗?五、有些人不想手术,希望用一些跌打损伤的外用药,或者进行一定得功能锻炼,这样的保守治疗,可以恢复膝关节的功能吗?这个问题其实已经在上一个问题中回答了,如果您是I、II度损伤,当然可以保守治疗。如果是III、IV度,跌打损伤的外用药基本都属于中医范畴,我不是中医医生,无法说这些药物的作用,但从西医理论上来讲,能够外用药完全恢复的患者,可能您不用药最后也会恢复。陈旧性膝关节半月板损伤一、很多人半月板损伤已经三五年,甚至10年、20年,开始并不严重,但伴随着年龄的增长,膝关节越来越没有力气,或者运动时,就会肿胀、疼痛。为什么呢?这个问题可以分为两部分:1、“很多人半月板损伤已经三五年,甚至10年、20年,开始并不严重”,这部分我已经在文章一中解答了,但是如果真的病程有10-20年,一般认为以前的半月板损伤是I、II度损伤,而且根据中国的关节外科和影像学发展史,10-20年前磁共振在国内并不常见,所以可能半月板损伤的诊断仅仅是医生根据临床经验判断,并不一定真是半月板损伤。2、“伴随着年龄的增长,膝关节越来越没有力气,或者运动时,就会肿胀、疼痛”,这种描述应该绝大部分并不是半月板损伤的症状了,半月板损伤的症状我在文章一中已经详细描述了,这种症状大部分是膝关节骨性关节炎的表现,没有力气很多是因为年龄增大肌肉力量减弱和体育锻炼减少造成,当然陈旧性半月板损伤往往伴有一定程度的肌肉萎缩,尤其是股内侧肌(具体部位大家可以查百度),一旦发生肿胀、疼痛,往往是骨性关节炎急性发作的表现。那么这里所说的骨性关节炎原因很多,当然有可能跟半月板损伤有关(具体文章一已经解释过了)。这也是我们建议早期治疗半月板破裂的原因。二、对于陈旧性的半月板损伤,需要手术治疗,还是保守治疗呢?这个问题已经在文章一中详细解释,总得来说:对于年轻人,如果是半月板损伤,您可以尝试保守治疗,如果半月板破裂,建议手术治疗。对于老年人合并骨性关节炎了,要根据具体情况看您的临床症状是以半月板问题为主还是骨性关节炎为主了。三、如果不手术治疗,陈旧性损伤是不是会越来越严重?回答同上,对于年轻人如果是半月板破裂,不手术治疗大部分会越来越重,而且诱发早期骨性关节炎。对于老年人合并骨性关节炎了,要根据具体情况看您的临床症状是以半月板问题为主还是骨性关节炎为主了。如果您骨性关节炎程度已经很重,已经达到关节置换指征了,就不建议仅仅针对半月板进行手术治疗了。关节镜如何修复半月板损伤一、这个手术大致是如何进行的?是对半月板进行修补,还是切除?是要全部切除,还是只是切除受损的半月板?对于大部分半月板,一般两个小于1cm的切口就可以解决了。对于某些特殊类型的半月板,需要一些特殊技术时,可能增加3-5cm的辅助切口,但辅助切口不会与关节腔相通。对于年轻患者,如果半月板有修补的条件,优先考虑缝合修补。如果没有条件,切除损伤半月板,不到万不得已,有经验的关节外科医生一定会尽量替您保留正常半月板。二、切除了半月板,会影响正常的膝关节功能吗?有不少人担心这项手术有后遗症,害怕手术之后,膝关节的退化更严重。是这样的吗?半月板切除后,甚至半月板修补后,根据目前的医学资料,能够完全恢复到跟正常未受伤关节一致的比例不会超过50%,大部分都会有一定的影响,至于属不属于并发症,看您对功能的要求了,对于医学来说,并不算并发症。如果是半月板破裂,不手术膝关节退化会更加严重,手术可以延缓膝关节退化,但是不可能停止膝关节退化。总得来说,对于半月板,您可以这样理解:1、有比没有好:这是我们尽量修补、实在没法保存还可以进行半月板移植的原因。2、自己的比别人的好:少量切除有半月板功能就不考虑半月板移植。3、破了的比没有更差:这是为什么我们建议早期手术的原因,因为破裂半月板磨损关节软骨,加速关节退化。三、有些女性,担心手术的伤疤影响美观。那么,关节镜手术后的伤疤有多大?有没有一些缝针的方法,可以让伤疤看上去更小?大部分患者仅适用两个小于1cm的切口,而且位于膝眼位置,不仔细看看不出来。如果需要辅助切口,术前跟医生说好需要美容缝合,可以有效减少疤痕。当然,如果您是疤痕体质的人那医生也没办法,但是一般来说应该先选择健康,再选择美观,您觉得呢?四、手术后的效果怎样?可以恢复到正常状态吗?术后需要进行康复锻炼吗?对于半月板部分切除的患者,90-95%患者疗效为优良。对于半月板缝合的患者,80-90%患者疗效优良。半月板完全切除患者5年内效果良好,10年后发现骨性关节炎发病率逐渐增高。半月板移植属于较新的技术,短期效果(5年内)良好。对于合并骨性关节炎患者,我们只能解决半月板问题,无法解决骨性关节炎问题。这就是不可能跟正常膝关节一样的原因。半月板切除患者康复锻炼术后即可下床行走,但建议减少活动一月,一般来说术后活动度不会受影响。半月板修补患者术后6周不建议膝关节过伸和屈曲超过90度,具体根据修复部位决定。半月板移植病人康复相对复杂,具体请和手术医生沟通。
现阶段中青年髋部疼痛的诊疗仍存在困难。当然过去十年间,对髋部疼痛的认识也取得一些进步。髋臼撞击综合征(FAI)成为过去十年间的研究热点,但髋部疼痛疾病包括 FAI 等的最佳治疗方案仍不确定。为此,美国 Derek Ward 教授等人综述近年来中青年髋部疼痛的诊疗,发表在近期的 orthopedic clinics 上,现编译如下。评估1. 临床表现详细的既往史、体格检查及疼痛定位、性质、起病方式、诱发因素均有助于诊断。关节内疼痛可表现为腹股沟处疼痛,也可表现为髋部、臀部,甚至通过闭孔神经至膝内侧疼痛。髋部外侧疼痛可能是大粗隆滑膜炎或髂胫束摩擦综合征引起。钝痛伴随间歇性刺痛可表现在数种疾病上,但伴随麻木或麻刺感的刺痛或电击样疼痛常常提示源于神经性的病变。应仔细询问外伤史,注意受伤时情况可提示受伤的结构和肌肉。髋关节脱位可引起股骨头缺血坏死后遗症。深屈曲时疼痛提示盂唇撕裂、软骨上唇损伤。特定的体育运动存在特定的损伤,如足球、体操、瑜伽等,盂唇撕裂常见,跑步爱好者是髂胫束摩擦综合征、髂腰肌肌腱炎的高风险人群。2. 病史即使是中青年患者,也不可忽略既往病史。DDH 患者需询问出生史(即使影像学确诊为 DDH),头胎、女性、臀位分娩、羊水过少是 DDH 常见危险因素。既往诊疗史也特别重要。有儿童股骨头坏死或股骨头骨骺滑脱症既往史的患者在治疗及手术方案的选择存在影像。有儿童期肥胖及内分泌紊乱病史者,应高度怀疑存在未确诊或隐性股骨头骨骺滑脱症。3. 体格检查查体是诊断的关键,首先观察步态,通常在患者未察觉步入诊室时完成。注意观察患者防痛步态、前进时脚夹角等,可为鉴别髋膝部疾病、髋臼异常提供线索。注意 Trendelenburg 征可确定 Trendelenburg 步态,还需测定外展肌肌力。DDH 可出现轻度的外展无力。研究表明,有症状的 FAI,所有髋部肌肉自主运动收缩减少,包括内收、外展、屈曲、内外旋,同时特定肌肉的肌电活动也减少,如阔筋膜张肌,这使得步态表现出特殊的运动学及动力学差异。Hunt 等人对比研究有症状的 FAI 与无症状的 FAI,发现 FAI 患者在步行节奏上更缓慢;FAI 在站立时髋部伸展、内收、内旋运动幅度明显更小。建议对患者行站立位及仰卧位查体。注意下肢长度异常并与影像对比,如对比有任何疑问应行全长位下肢影像检查。检查 ROM 并与健侧对比。注意有无髋部屈曲挛缩,注意排除腰椎代偿作用。注意各项特殊查体的鉴别,如 Stinchfield 试验、FABER 试验、Ober 试验、直腿抬高试验等。鉴别诊断,文献提供两种鉴别方式,一是按病种鉴别,一是按解剖鉴别。有兴趣战友可查看原文。4. 影像学一张标准骨盆正位片(AP)是最基本的,应包含下腰椎、股骨小转子以上,尾椎尖距耻骨联合 3~4 cm,这样可以确保骨盆片是标准的。通过标准的 AP,可测得 CEA(central-edge angle)(如图 1)、Tonnis 角(如图 2),通过后壁、坐骨棘标志可确定骨盆倾斜角度。CEA 正常 >25°,但若 >40°提示钳夹型撞击征,<25°提示 DDH。Tonnis 角 <0°提示>10°提示发育异常或不稳。图 1 CEA 测量 图 2 Tonnis 角测量超声有助于诊断某些肌腱疾病,如肌腱炎、髂腰肌撕裂、大转子滑膜炎等。特殊 MRI 可发现关节软骨异常,如 T1-rho 或 dGEMRIC 像;关节造影 MR 对盂唇撕裂和软骨损伤有较高的敏感度、特异性,但阅片者间一致性不高,且不易发现分层的软骨损伤。关节造影 CT 对盂唇和软骨疾病诊断有较高的敏感度和特异性,但需接受大剂量射线,现应用较少。3-T 核磁提供更多的 MRI 技术检查软骨,临床应用正在增加。Keeney 等人对比了关节造影 MR 与关节镜检查,结果显示关节造影 MR 在诊断盂唇疾病敏感度 71%、特异性 44%、阳性率 93%、阴性率 13%、准确率 69%;在诊断软骨疾病敏感度 47%、特异性 89%、阳性率 84%、阴性率 59%、准确率 67%。Reurink 等人对 95 例关节造影 MR,2 名诊断医师报告,kappa 值 0.268,表明一般的一致性。5. 关节抽吸或注射局部关节内注射即可暂时缓解疼痛,也有助于鉴别关节外病变。研究表明,关节注射对骨性关节炎的疼痛缓解最长可达 3 个月。如果怀疑感染,首选关节抽吸行诊断治疗,但不可延误治疗。建议在影像或超声引导下行关节抽吸或注射。6. 其他检查EMG 和神经传导检查有助于鉴别神经压迫和神经根病变,但髋部肌肉较深,检查较难进行。治疗1. 非手术治疗中青年髋部疼痛应先尝试保守治疗,包括运动方式改变、非阿片类止痛药、表面麻醉、抗炎、物理治疗、按摩、减重、注射等。总体而言,保守治疗的证据等级较低。一项针对 FAI 非手术治疗的 53 篇论著的 meta 分析,发现仅 5 篇行了实验分析,且都是小样本或证据等级低的流行病学研究。这些研究大多提出:(1)对特定患者非手术治疗可改善症状;(2)若骨性结构已改变,尝试改善主被动活动度往往是有害的。2. 盂唇撕裂何种盂唇撕裂需要修复仍存在争议。建议常规先行非手术治疗一段时间,如需手术,应仔细处置撕裂和可能引起复发的潜在解剖结构异常。开放还是镜下修复仍未达成一致。镜下提倡者认为镜下可直视中央区,创口小的优势;但仍存在神经血管损伤及因牵引导致踝部骨折的风险。借助关节镜,微创小切口手术可不需要术中牵引,避免踝部骨折。镜下或微创都能清晰可视、修复盂唇,也能处置 FAI 相关骨性损伤,但两者不易处置后方损伤。近十年,盂唇撕裂治疗文献研究增加较多,但几乎都是低证据级别的病例分析、前瞻性队列研究、小样本 RCT。Robertson 等人回顾文献发现患者满意度达 67%,3.5 年内症状改善达 50%,尚无确切证据表明盂唇修复优于清理。另一项针对 FAI 患者盂唇治疗的系统回顾发现修复者疗效更佳,同时指出多达 90% 的盂唇撕裂者存在潜在的结构异常。3. FAI异常的股骨或异常髋臼所引起的两者间不正常接触,分三型,疼痛常位于腹股沟,向外侧股骨大粗隆及内侧内收肌放射,屈髋或长时间坐位是出现或加重,髋部以屈曲、外展、内旋受限为主。影像学可出现交叉征、坐骨棘、CEA 增大、股骨头颈处小囊性变。有一种极少见股骨与坐骨撞击症,需要注意此类患者偏心距极小。FAI 是关节炎前病变还是引起关节炎的过程仍存在争议。Ganz 等人提出 90% 以上的髋关节炎应归咎于先前存在的病变,但另一项横断流行病学研究提出质疑,其研究表面存在大量无症状但形态学异常的人群。在 Tonnis 分级 0 或 1 级关节炎患者的 FAI 治疗上显示疗效较好。同盂唇撕裂一样的 FAI 镜下,优缺点类似。改良 SP 微创 4 cm 小切口术中无需牵引,恢复较快,仍无法解决后方和中央损伤。大粗隆截骨 + 关节脱位可解决所有类型的病变,但并发症较高。镜下、微创或 PAO 治疗 FAI 疗效总体较好。回顾文献显示:75%~90% 运动员可恢复伤前水平,68%~96% 患者能减轻疼痛,改善功能,Merled Aubigne 和 Postel 评分提高 2.5~5 分。4. 软骨损伤大部分软骨损伤伴随盂唇撕裂、FAI 或发育异常。关节镜是软骨损伤的最佳治疗选择。其它如软骨成形、微骨折、软骨移植等在膝关节上疗效较好,髋部文献报道较少。微骨折术适于损伤<4 cm2,数个病例分析报道疗效可,Byrd 等人报道 58 例微骨折治疗,随访 2 年,改良 Harris 从 65 分提高至 85 分。Fontana 等人对比了单纯清扫术与自体软骨移植(MACI),纳入 30 名软骨损伤 Outerbridge 分级 3 或 4 度、损伤区域一致者,MACI 组临床疗效更好,随访终末 MACI 组 Harris 评分平均 87.4,清扫组 56.3。Girard 等人报道 10 名平均 18 岁、无先天股骨头病变、损伤平均面积 4.8 cm2,行马赛克软骨移植术,平均随访 29.2 月,Merled Aubigne 和 Postel 评分从 10.5 提高至 15.5,Harris 评分从 52.8 提高至 79.5,术后 6 个月 CT 显示移植物与软骨融合,终末随访无患者行 THA。5. 发育异常广泛的髋关节形态异常,包括髋臼形态、深度、覆盖、股骨近端畸形,所导致的生物力学和病理状态改变。对于中青年发育异常者,在其发展为关节炎前行干预手术,包括各种髋臼和股骨近端截骨,并对潜在盂唇疾病和 FAI 同期处置。通常这些手术比较复杂,需要专业训练的医师,并发症风险性较高。一系统回顾表明,主要并发症发生率高达 6%~37%,包括异位骨化、神经损伤、截骨失稳、旋转不良。髋臼周围截骨术(PAO)中长期疗效较好,使其在广泛应用于发育异常的治疗(如图 3)。Steppacher 等人在 08 年对 Ganz 等人在 98 年的研究再次追踪检验,最短随访 19 年,总体 Merled Aubigne 和 Postel 评分较 10 年时降低,并与术前评分相似,随着术者经验及患者优选后,中期疗效与 THA 相当。Gray 等人对比 PAO 与 THA,平均随访 5.9 年,两者均在改良 Harris 疼痛、功能及总评分上有显著改善,但两组间无明显差异,对于 Tonnis 分级 0 或 1 级的患者,PAO 术能解除疼痛且性价比高。图 3 左图为术前右髋发育不良;中图为术中所见;右图为术后所示综上中青年髋部疼痛系统治疗仍是一个挑战,仔细筛选合适的患者行手治疗,可相对确保疗效。 作者:黄立 链接:http://orthop.dxy.cn/article/505548 本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。
痛风治疗新观点:痛风是一种可以治愈的难治性疾病(2013年欧洲年会共识)。既然痛风可以治愈,为什么还那么多人反复发作,久治不愈呢?有两方面原因:一、部分医师未认识到高尿酸血症的危害,不重视降血尿酸治疗。二、患者缺乏痛风治疗相关知识,治疗不规范。常常表现为: 1、不重视早期治疗。 2、只在痛风发作期治疗。 3、长期滥用止痛药、糖皮质激素。 4、过于害怕药物的副作用,不能坚持血尿酸规范化达标治疗。 5、过度控制饮食。 6、对非药物治疗(饮食、运动、复查)不重视。结果就是痛风反复发作,出现持续性关节炎、肾结石、痛风石,甚至导致高血压、糖尿病、肾功能不全和尿毒症等严重的不可逆的并发症。因此,必须规范化治疗痛风,治愈痛风,避免并发症,提高生活质量。早期痛风治疗指南只强调急性期的治疗;近期痛风治疗指南不仅强调急性期的治疗,同时开始关注缓解期的降尿酸治疗,尤其是分层的降尿酸治疗。痛风治疗最新的最佳方案:药物+非药物综合规范化治疗。坚持规范化治疗,就能逐渐减少痛风发作,直至不再发作痛风,最终逆转和治愈痛风。 痛风综合规范化治疗由六个方面组成: 一、痛风的非药物治疗:管住嘴、迈开腿、控体重、多饮水 (一) 管住嘴:体内20%的血尿酸来源于食物,控制饮食可在一定程度上起到降尿酸和预防痛风急性发作的作用。选用低嘌呤食物,避免食用高嘌呤食物,如动物内脏、浓汤、肉汁、海鲜。多吃新鲜蔬菜、水果(豆类和豆制品所含的植物蛋白不容易被人体消化吸收,尽量少吃)。避免酒精饮料(特别要避免饮用啤酒)。牛奶、鸡蛋、精肉等是优质蛋白,要适量补充。嘌呤易溶于水,肉类可煮沸后去汤食用,避免吃炖肉或卤肉。注意:饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡,过度控制饮食有害健康。严格控制饮食只能降低70-90μmol/L血尿酸,不能只吃疏菜、水果,否则会因为饥饿、乳酸增加,痛风更容易发作。 (二)迈开腿:坚持适量运动,痛风患者比较适宜有氧运动,如快走、慢跑。运动量要适中,控制心率为:170-年龄(有氧运动最大适宜心率)。运动要循序渐进,首次运动时间15分钟;保持2周增加到30分钟;再过2周增加到45分钟,可一直保持。因故暂停运动重新开始运动要重新计算运动时间。每周运动5次以上即可。 (三)控体重:控制体重使体重达标可有效预防痛风的发生。超重或肥胖就应该减轻体重,减轻体重应循序渐进,否则容易导致酮症或痛风急性发作。 (四) 多饮水:每日饮水量2000-3000ml,增加尿酸排泄。以水、碱性矿泉水、果汁等为好,不推荐浓茶、咖啡、碳酸饮料。 二、碱化尿液碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pH < 5.5时,尿酸呈过饱和状态,溶解的尿酸减少;pH >6.5时,大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在,尿酸结石最容易溶解并随尿液排出体外。因此,将尿pH维持在6.5左右最为适宜。常用的碱化尿液药物为碳酸氢钠。碳酸氢钠对胃刺激比较大,可间断性服用,不建议长期连续服用。 三、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调,积极控制高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和戒烟,是痛风治疗的重要组成部分。 四、避免应用使血尿酸升高的药物有些药物会导致血尿酸升高,应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有:阿司匹林(大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者,避免应用噻嗪类利尿剂,同时碱化尿液、多饮水,保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并高尿酸血症患者,选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素亚(氯沙坦钾片)是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压药,可作为优先考虑的降压药物。 五、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值 (一)用药治疗原则应满足以下其中1个条件:高尿酸血症(血尿酸超过530μmol/L);痛风急性发作1次以上;痛风石形成;慢性持续性痛风关节炎;尿酸性肾石病,肾功能受损;发作时关节液中MSUM微结晶。 (二)用药注意事项用药应当谨慎,用药后要注意观察,发现异常及时停药,积极治疗,避免发生药物不良反应。痛风发作期不能开始降尿酸治疗,应先给予消炎镇痛治疗直到缓解1-2周后再进行降尿酸治疗。降尿酸治疗初期,可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作,此时无需停药,可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱。一旦接受降尿酸治疗,建议不要停止。大部分患者达标治疗就可获益,难治性痛风患者在能耐受的前提下,尽可能降低血尿酸。 (三)血尿酸控制目标血尿酸控制在血清饱和浓度之下,而不是达到正常值即可,血尿酸 >400μmol/L仅仅减慢了进展而不能逆转病情。国外的资料,有效的降尿酸治疗可以缩小痛风石。痛风石下降速率与血尿酸水平密切相关,血尿酸越低,痛风石缩小速度越快。尿酸理想目标值1:血尿酸<360μmol/L能有效防止痛风的发生及复发;尿酸理想目标值2:血尿酸 <300μmol/L可以减少和消失痛风石,可预防关节破坏及肾损害。 (四)降低血尿酸的常用药物: 1、抑制尿酸生成药(推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗):抑制黄嘌呤氧化酶(XO),阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸,从而减少了尿酸的生成。适用于尿酸生成过多(尿尿酸≥1000mg/24h),肾功能受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。用法用量:别嘌醇:口服,成人用量:初始剂量一次50mg,一日1~2次,每周可递增50~100mg,至一日200~300mg,分2~3次服,每2周检测血和尿尿酸水平,如已达控制目标,则不再增量,如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg。非布索坦:口服,起始剂量为40 mg,每日一次。如果2周后,血尿酸水平仍不低于360μmol/L,建议剂量增至80mg,每日一次。 2、促尿酸排泄药(推荐苯溴马隆):抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收,适合肾功能良好者,内生肌酐清除率小于30ml/min时无效,尿尿酸大于600mmol/d时不宜使用。用药期间多饮水,尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氢钠3~6g/d。用法用量:苯溴马隆:成人起始剂量50mg,每日一次,早餐后服用。1-3周后据血尿酸水平调整剂量为每天50-100mg。肾功能不全时(Ccr<60ml/min)推荐剂量为50mg,每日一次。 (五)血尿酸达标后的长期维持治疗:在血尿酸达标、痛风症状(体征)消失后,应继续坚持所有的治疗手段,以保证血尿酸长期维持在目标值范围。在血尿酸达标后,可尝试减少药量,如血尿酸还在目标值范围内,可再次尝试减少药量,直到找到适合自己的最小维持剂量。 六、自我管理和定期复查 自我管理和定期复查是痛风规范治疗很重要的一个环节,是提高治疗效果,改善生活质量的重要手段。 (一)自我管理了解痛风的发病机理、过程和治疗方面的知识。了解自己的综合治疗方案、措施、目标和预后。预防、监测可能发生的药物不良反应和各种急慢性并发症。放松心情,将心理调节纳入日常生活。很多人得了痛风,就怨天尤人,消极悲观,认为一旦患病,就会终身痛苦。其实不然,早了解规范化治疗方案,坚持规范化治疗,就能避免高血尿酸带来的危害和并发症。合理调整饮食结构。吃什么?吃多少?是病友们都面临的一个大难题。食物的品质、产地、成熟程度、水分含量等因素都会影响食物的嘌呤含量,有些食物还没有嘌呤含量测定的数据。病友的年龄、工作强度、身高、体重等各种不同因素决定了病友们的饮食结构不可能千篇一律。低嘌呤饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡。怎么合理调整饮食结构,既能满足到身体的营养需要,又能控制血尿酸达标,还能尽量减少维持药量呢?有一个比较简单的方法跟大家分享:①优先选择低嘌呤含量的食物。②不吃动物内脏、啤酒、肉汁、浓汤等高嘌呤含量的食物。③尽量少吃或不吃菌类、豆类、豆制品。④嘌呤易溶于水,肉类先煮一下再食用。⑤根据自己的需要调节食物数量,保证充足的营养。⑥使用最小剂量药物控制使血尿酸达标。⑦勤查血尿酸,通过检查结果反推饮食结构和用药是否合理,控制稳定后就有了适合自己的食谱。 (二)定期复查在调整降尿酸药物过程中,每2-5周测定一次尿酸,尿酸测定是调整药物剂量的依据,也有利于判断患者对治疗药物的依从性。定期复查规定项目,密切关注各项指标,可以减少药物使用,减小药物副作用的伤害,提高治疗效果。3- 6月复查一次的项目:血常规、尿常规、肾功能。6-12月复查一次的项目:肝功能、血糖、血压、消化系统B超、泌尿系统B超。
许多家长在网上咨询时遇到的一些疑惑,上传的骨盆X片不同的专家有不同的解读,甚至观点完全相反,搞得家长无所适从。归纳起来,家长提出了二个很有意义的命题:(1)髋臼发育不良该如何诊断和治疗?(2)如何看待婴幼儿骨盆X片上测量的髋臼指数?这二个看似简单的命题,即使对于儿童骨科的专业医生来说其实并不简单。 髋臼指数是指在骨盆正位X线片上,通过双侧髋臼Y形软骨顶点画一直线并加以延长,再从Y形软骨顶点向骨性髋臼顶部外侧上缘最突出点连一直线,此线与骨盆水平线的夹角即为髋臼指数。髋臼指数能够较为准确的反映髋臼对股骨头的覆盖程度,因此髋臼指数已被广泛用于评估髋臼的发育程度,是髋关节发育不良的诊断与疗效评估最重要的临床指标之一。这一点相信儿童骨科医生都不会有异议。 但为什么专家会出现不同的观点呢?这就存在如何解读家长上传的骨盆X片的问题。首先准确地测量髋臼指数要依赖于骨盆正位X片是否标准。因为我们人体的髋关节是三维立体的结构,投射在骨盆X片上则是二维平面结构。同一个孩子摄片时体位的不同,可以测出不同的髋臼指数!因此摄片时人体所处的体位和投照角度对髋臼指数的准确测量有很大影响。最终导致得出的结论不同。所以只有标准体位的骨盆X片,才有可能测出准确的髋臼指数。Tonnis描述了骨盆正位X片标准拍片体位:自然平躺,双侧下肢稍微分开,与肩同宽,双侧下肢轻度内旋约20度。 关于髋关节发育不良的诊断,好大夫在线的提示给出了很好的回答:“任何关于疾病的建议都不能替代执业医师的面对面诊断”。这明确的提示大家,任何疾病的诊疗除了各种检验、检查外,还需要医生和患者面对面的“诊”和“断”。查阅了一下案头资料,美国版的《小儿骨科杂志》(J Pediatr Orthop) 2002第22卷第5期上的文章“Natural History of Hips With Borderline Acetabular Index and Acetabular Dysplasia in Infants”说的很清楚“发育性髋关节脱位的处理在过去20年中已经被很好地描述了。然而,对临床上髋关节稳定,但骨盆平片上髋臼指数增大的婴儿的处理仍然是有争议的”。作者提出:“对于临床稳定的髋关节,很多人用外展支架治疗轻度-中度髋关节发育不良,但是没有证据表明这样做是有效果的”。因此“系统使用外展支架是不合理的。这些病例自然演变成正常髋关节是可能的,因此,一些作者推荐不处理和简单的临床和放射的随访”。作者得出的一个重要的结论是“在临床和放射上稳定的髋关节,在形态和功能上不会向移位或恶化的方向发展”。实际应用中,选择出需要治疗的髋关节是非常重要的。我们的观点是没有不稳定或移位,仅仅是髋臼指数增大或孤立的髋臼发育不良的髋关节,是不需要处理的。对于这些病例,临床和放射方面的随访是必要的。对于不稳定髋关节、X光片上有移位和脱位的病例,是外展支架治疗的适应征”。髋关节是否稳定是不可能从X片上 如何看待婴幼儿骨盆X片上测量的髋臼指数?J Pediatr Orthop1995第15卷第6期上的一篇研究文章“Erros in Measurement of Acetabular Index”值得一读。作者对4具分别为15天,2月,3月和21月大男婴尸体的骨盆,X光摄片机以60KV mAS 在0.8s,在矢状位头部方向倾斜5°,10°,15°,20°,25°,30°和尾部方向倾斜5°,10°,15°,20°,25°,30°透射一系列的X线片进行研究,测量髋臼指数,分析测量误差。作者得出的结论是:“在测量髋臼指数过程中,有很多潜在的误差来源。包括观察者误差,和患儿拍X光片时的定位差异”。“如果闭孔比例保持在0.5到2,那么由髋骨旋转导致的误差是±3°。如果骨盆的屈伸限制在±10°,那么由骨盆的屈伸引起的误差为±3°。同一观察者多次观察误差为±2°,不同观察者观察误差为±3°。这样总的误差为±5°。我们还没有找到满意的方法来限制骨盆的屈伸限制在±10°之间。在某些情况下,特别是儿童处于痛苦状态时,骨盆的屈伸可能达到20°,误差甚至能达到10°”。作者进一步指出“即使在X线片上没有任何迹象,也有可能发生非常大的误差(10°)”。作者提醒:“在测量髋臼指数时外科医生应该注意巨大误差存在的可能!”。 南京鼓楼楼跃教授认为这二篇应该是较权威性的研究性文章,其结论是:(1)婴幼儿骨盆X片测量髋臼指数存在较大的差异,不能仅凭一次骨盆X片测量的髋臼指数增大就匆忙诊断“髋臼发育不良”,应分析拍片时孩子的体位,排除因骨盆旋转、扭转等造成的误差,并关注其他评判指标,还需要结合临床。(2)使用外展支架治疗“髋臼指数增大”要慎重;如果骨盆X片上髋臼指数明显增大,并伴有股骨头外移或临床检查Barlow氏征(+),需要外展支架治疗。如果X片仅仅是髋臼指数增大,用外展支架治疗要慎重。当然4个月以下小婴儿,采用Pavlik吊带治疗的话,指针可以大大放宽。 对于骨盆X片髋臼指数偏大,临床检查髋关节稳定的孩子,实在无法判断是否存在髋臼发育不良,可以做髋关节MRI检查。因为髋关节X片仅显示骨性髋臼的发育情况,忽略了髋臼软骨发育情况。儿童骨骼发育绝大多数是通过软骨成骨模式,如果MRI显示髋臼软骨发育良好,髋臼外缘软骨有足够的厚度,即使骨性髋臼指数偏大,也不构成髋臼发育不良。相反,如果软骨性髋臼发育不良,即使骨性髋臼指数正常,也不能排除髋臼发育不良,需要密切观察,定期复查。